发布时间:2019年01月16日 22:18
信息来源:临港经济技术开发区管委
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一、实施时间
自2014年1月1日起,原新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险统一整合为居民基本医疗保险。
二、参保范围
临港区域内未参加职工基本医疗保险的下列人员:
一是具有临港区户籍或者持有临港区公安部门签发的有效期内的《居住证》且年满18周岁的城乡非从业居民(以下称一般居民);
二是托幼机构在册儿童、中小学校(含中专、技校)在校学生和其他未满18周岁的居民(以下称未成年居民);
三是普通高校、高职院校全日制在校学生(以下称高校学生)。
三、参保缴费标准
居民个人缴费设一档和二档两个档次,一般居民可根据自身经济条件和医疗保障需求,任选缴费档次,享受相应的基本医疗保险待遇;未成年居民及高校学生统一按照规定标准缴费,享受按二档缴费的基本医疗保险待遇。
四、集中缴费时间
每年1月1日至4月30日为居民基本医疗保险集中参保缴费期,参保居民应当在规定的缴费期内一次性缴纳当年的基本医疗保险费,逾期缴费的,政府补助资金由个人承担。选择的缴费档次一经确定,年度内不予变更。
五、参保缴费方式
在校学生、托幼机构在册儿童由所在学校、托幼机构办理参保手续,并代收医疗保险费;
其他居民可采用以下缴费方式:一是通过“威海人社”手机APP网上缴费,二是通过分布在威海市域内(文登暂不支持)各社会保险经办机构、各社保所、各大社区、部分村和部分工商银行的社会保险自助服务终端机缴费。
六、超过集中缴费期参保对待遇享受的影响
居民超过集中参保缴费期参保缴费的,需缴纳包括政府补助在内的全部医保费,并且缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。未缴费期间和缴费后3个月内发生的医疗费用不能报销。
七、终止医保关系
居民基本医疗保险参保人员转为职工基本医疗保险、迁离本市或者身故的,已缴纳的基本医疗保险费不予退还,已缴费年度内享受本市的居民基本医疗保险待遇。
八、住院医疗费用报销的起付标准
一级医院300元,二级医院500元,三级医院800元。在一个自然年度内,参保居民第一、二次住院设起付标准,自第三次住院起不设起付标准。
九、住院医疗费用报销标准和最高支付限额
一个自然年度内,参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用按不同缴费档次报销。
参保居民按照一档缴费的,年度最高支付限额为20万元。支付比例分别为:一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%。
参保居民按照二档缴费的,年度最高支付限额为30万元。住院医疗费用超过起付标准至4万元(含4万元)部分,支付比例分别为:一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%;超过4万元至年度最高支付限额部分,支付比例分别为:一级医院80%,二、三级医院70%。
参保居民在本市行政区域外因急症、危症及意外伤害和转外就医发生的住院医疗费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围部分,先由个人负担10%,剩余部分按照三级医院的起付标准和支付比例支付。
未成年居民及高校学生享受按二档缴费的基本医疗保险待遇。
十、生育居民与新生儿保险待遇
参保居民符合国家计划生育政策生育,分娩时已连续缴费1年以上且享受当年居民基本医疗保险待遇的,符合规定的孕期检查费及住院生育医疗费用,参照职工生育保险定额标准由居民基本医疗保险基金支付,在定点医疗机构直接结算。
2018年11月1日之后出生的新生儿,出生后六个月内办理参保手续并按规定缴费的,均自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。具有本市户籍的新生儿,出生后30日内参保且其父母任何一方在威海市连续参加基本医疗保险1年以上的,出生当年不缴费,享受未成年居民的基本医疗保险待遇。
十一、普通门诊慢性病和特定门诊慢性病保险待遇
一个自然年度内,参保居民在定点医疗机构发生的门诊统筹医疗费用,居民基本医疗保险基金按照不同缴费档次和慢性病的类别予以支付。
一是普通门诊慢性病的医疗费用,起付标准为100元,起付标准以上的费用,支付比例为60%。其中,按照一档标准缴费的,年度最高支付限额为500元;按照二档标准缴费的,年度最高支付限额为1000元。
二是特定门诊慢性病的医疗费用,起付标准为300元,按住院医疗费用的规定结算。
十二、药品、诊疗和服务设施范围
居民基本医疗保险执行与职工基本医疗保险统一的药品目录、诊疗项目目录和服务设施项目目录范围。超出目录范围的费用,居民基本医疗保险基金不予支付。
十三、急诊、转院及长期异地居住问题的处理
参保居民因急、危症及意外伤害在本市行政区域外或本市非定点医疗机构住院治疗的,应当自住院之日起3个工作日内向社保经办机构备案,病情稳定后,转回本市定点医疗机构治疗。参保居民在威海行政区域内发生意外伤害的,自住院起48小时内(节假日顺延)向社保经办机构备案。参保居民转外就医,需经本市具有转诊转院资格的定点医疗机构批准,并向社保经办机构备案。异地居住的本市参保居民,应当向社保经办机构备案,可选择居住地医保定点医疗机构就医。未经批准和备案,发生的医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。
十四、居民大病保险相关政策
参保居民纳入大病保险单独补偿范围特药费用的起付标准为2万元,其中建档立卡农村贫困人口不设起付标准,起付标准以上的部分给予40%的补偿,一个医疗年度内,每人最高给予20万元的补偿。
大病保险其他部分合规医疗费用2018年的起付标准为1.8万元,其中建档立卡农村贫困人口的起付标准为6000元,一个医疗年度内,其他部分合规医疗费用的最高支付限额为40万元,支付比例为1.8万元以上(含1.8万元)、10万元以下的部分给予50%的补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)、30万元以下的部分给予70%的补偿;30万元以上(含30万元)的部分给予75%的补偿,其中,建档立卡农村贫困人口分段报销比例提高5个百分点,最高支付限额50万元。
十五、居民医保与职工医保的缴费年限折算
居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险时,按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理,原居民基本医疗保险累计缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算标准为:居民基本医疗保险按照一档缴费的,每足额缴费1年,视同职工基本医疗保险缴费2个月;按照二档缴费的,每足额缴费1年,视同职工基本医疗保险缴费3个月。视同缴费年限不计发职工基本医疗保险个人账户。
十六、参保职工改为参加居民医保的相关规定
职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险时,连续缴费或者中断缴费3个月内参保并补齐欠费(含政府补助)的,自参保缴费之日起享受居民基本医疗保险待遇;中断缴费超过3个月的,需缴费满3个月后方可享受居民基本医疗保险待遇。
咨询电话:威海市人力资源和社会保障局服务热线 12333
威海临港区社保中心服务热线 5551203
威海临港区社会保险服务中心
2019年1月15日